Søknad om pensjon

Fylles ut søker:

Personnummer (11 siffer)	.	Pensjonsgrad:	%
Fornavn og etternavn:
Adresse:
Postnummer:	Poststed:
Telefonnummer	E-post
Bankkontonummer	. .
Lokalt NAV-kontor:

Siste arbedisdag: (dd.mm.yy)	Sett inn dato
Jeg har delvis pensjon og ønsker endring fra:
Søknad om:	Uførepensjon	Barnepensjon
AFP	Alderspensjon
Uførepensjon. Vi får vedtak NAV. Søkes ikke NAV, legg ved skjemaene legeerklæring og egenerklæring.
Fornavn og etternavn:	Personnummer:	Ved søknad om: Uføretrygd og alderspensjon. Barn under 20 år du forsørger. Fødselsattest vedlegges.
.
.
.
.
Annen pensjonsordning:

Jeg tillater at pensjonskassen innhenter informasjon fra de parter som er nødvendig for saksbehandlingen. Innhentet informasjon arkiveres ikke ut over behandlingstid og klagefrist.

Sted:	Dato:	……...…………………………….

søkerens underskrift

Fylles inn av arbeidsgiver:

Aldersgrense:	år	Ved uførhet:
Lønn ved fratreden i 100 % stilling:	kr	Kommunens personalavdeling har vært kontaktet for tilrettelegging, omplassering eller andre tiltak. Ja. Dato:
Gjeldende stillingsprosent:	%
Telefon arbeidsgiver:
Nei Årsak:

Andre opplysninger om varierende deltid, lønnsnedgang eller lignende:

Elverum	Dato:	……...………………………………….

arbeidsgivers underskrift