Egenerklæring:

Vedlegg til søknad om uførepensjon .Konfidensiell behandling

Navn:	Fødselsnummer:	-
Sykdommen begynte dato:	. .	Uførhet inntrådte dato:	. .
Følgende leger er konsultert: Navn:	Årsak:	Dato:
. .
. .
. .
Ut fra egen erfaring og konsultert lege antas uførheten å være:	Varig Midlertidig til . .
Arbeidsevne i tidsrommet etter at arbeidsuførheten inntrådte:	Fra dato	Til dato	%- fravær
. .	. .
. .	. .
. .	. .
Mottar du attføringspenger eller rehabiliteringspenger fra NAV:	Ja. Legg ved vedtak.	Nei
Har du fremsatt krav om attførings- eller rehabiliteringspenger fra NAV	Ja. :	Nei
Har ytelser fra andre pensjons eller trygdeordninger:.	Ja	Nei
Hvis ja, oppgi ordning/selskap:
Har du vært arbeidsufør tidligere:	Ja
Hvis ja, Årsak til arbeidsuførheten:	Behandlende lege:	Dato:
. .
. .
. .
Spesielle opplysninger kan gis her

Med min underskrift samtykker jeg i at Elverum kommunale pensjonskasse kan innhente ytterligere opplysninger hos lege nevnt over, annen pensjonsinnretning jeg har vært medlem av eller NAV for vurdering av denne søknaden. Pensjonskassen har også rett til å arkivere dette dokumentet da det er unikt.

Sted:	Dato:	……...…………………………….

søkerens underskrift