Legeerklæring

Godkjent av Den norske Lægeforening - Konfidensiell behandling

Navn:	Fødselsnummer:	-
Sykdommen begynte dato	. .	Uførhet inntrådte dato:	. .
Diagnose for uførheten	Norsk: Latin:
Sykehistorie:	Oppgi hvordan sykdommen har utviklet seg siden den oppsto, og hvilke symptomer den har gitt.
Nåværende helbredstilstand:	A: Subjektive Symptomer og objektive funn:
B: hvilke plager oppgir forsikrede som viktigste årsaker til den nedsatte arbeidsuførheten:
Behandling:	A: Første gang behandlet av meg for denne sykdommen:
B: Den forsikrede er behandlet av sykehus/kursted:
Navn:	Fra dato	Til dato
. .	. .
. .	. .
Tidligere sykdommer:	A: Er det grunn til å tro at uførheten skyldes tidligere sykdom eller legemsfeil?:
B: Tidligere arbeidsuførhet/sykmeldinger:
Årsak	Fra dato	Til dato
. .	. .

Uføregrad	Anser de forsikrede helt eller delvis udyktig til arbeid i sin nåværende stilling? Ja
Prosent ufør i perioder:	Fra dato	Til dato
%	. .	. .
%	. .	. .
%	. .	. .
Anser de forsikrede helt eller delvis skikket til annet arbeid? Ja
I så tilfelle, hvilken type arbeid:
Prognose	Antar de at nåværende helsetilstand blir varig? Ja
Dersom endring kan forventes å inntre, når og hvordan?
Andre opplysninger	Er det grunn til å tro at uførheten er fremkalt ved forsett?	Ja	Nei
Svarer de objektive funn til forsikredes klager?	Ja	Nei
Særskilte merknader
Legens krav om honorar (Etter lægeforeningens satser)
Navn:
Adresse:
Postnr	Poststed:
Telefonnummer	E-post:
Bankkonto	. .	Person eller oganisasjonsnummer
Sted:	Dato: . .	Signatur og stempel:
Til bruk for Elverum Kommunale Pensjonskasse: