Søknad om pensjon til etterlatte

Avdødes fnr: -	Dødsdato: . .

Etternavn/Fornavn:	Fødselsdato: -
Adresse:	Postnummer og sted:
Vigselsdato: . . (Legg ved kopi av vigselsattest)	Skilsmissedato: . . (Legg ved kopi av skilsmissebrev.)
Barn under 20 år: Etternavn/Fornavn:	Fødselsdato: (Legg ved fødselsattest)
-
-
-
-
Bankkontonummer : . .

Er du selv medlem av en offentlig tjenestepensjonsordning? Ja Nei Hvis ja, oppgi pensjonsordningens navn:
Mottar du tjenestepensjon: Ja Nei Hvis ja, fra hvilken dato: . .
Hvis avdøde var medlem i annen pensjonsordning, oppgi hvilken:

Mottar du pensjon fra NAV ? Ja Nei Hvis ja, hvilken ytelse:

Fraskilt ektefelle/partner som ikke har fraskrevet seg retten, og som ikke har inngått nytt ekteskap før den tidligere ektefellens død, kan ha rett til pensjon. Det vises til bestemmelsene i ekteskapsloven. Legg ved kopi av skilsmissebevilgning. Er du gift på nytt: Ja Nei Hvis ja, hvilken dato: . .

Jeg tillater at pensjonskassen innhenter informasjon som er nødvendig for å behandle søknaden.

Dato:	Underskrift: